Informed Consent (PMU) Salon Esprit
Algemene Vragen
| Naam + voorletters | |
| Geslacht | M / V |
| Naam wettelijke vertegenwoordiger | |
| Straat en huisnummer | |
| Postcode en woonplaats | |
| E-mailadres | |
| Geboortedatum en plaats | |
| Beroep | |
| BSN nummer | |
| Telefoonnummer / mobiel |
| Bent u lichamelijk gezond? | Wel/Niet |
| Ik heb een allergie (metalen / nitril) | Wel/Niet |
| Ik gebruik contactlenzen – alleen bij eyeliner | Wel/Niet |
| Ik heb herpes simplex virus | Wel/Niet |
| Ik ben momenteel zwanger / geef borstvoeding | Wel/Niet |
| Ik heb ooit last gehad van hemofilie | Wel/Niet |
| Ik heb last van een immuunstoornis | HIV | aids | Wel/Niet |
| Ik heb ooit last gehad van een chronische huidaandoening | Wel/Niet |
| Ik gebruik op dit moment anti-stollingsmiddelen / bloedverdunners | Wel/Niet |
| Ik heb ooit last gehad van hart / vaatziektes | Wel/Niet |
| Ik heb ooit last gehad van een spuitje van de tandarts (Lidocaïne) | Wel/Niet |
| Ik heb ooit last gehad van diabetes | Wel/Niet |
| Ik ben onder behandeling van een huisarts / medisch specialist | Wel/Niet |
| Ik gebruik medicijnen, zo ja | |
| Ik heb de afgelopen 24h het volgende gebruikt: aspirine / vit. E / groene thee / alcohol | Wel/Niet |
Ondergetekende verklaart hierbij het volgende
De keuze om permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil gedaan.
- Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
- Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van de permanente make-up, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
- Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten aanbrengen.
** Dit formulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.
